טופס קבלת שירותי פינוי ביוב מס' נכס אנא הזן מס' נכס טלפון לבירורים אנא הזן מספר טלפון כתובת מייל אנא הזן כתובת מייל פקס (לא חובה) כתובת אנא הזן כתובת מספר ת.ז. אנא הזן מספר תעודת זהות מיקום בור הרקב שברשותי ביחס למגרש הוא: אנא הזן את מיקום בור הרקב ביחס למגרש אני מצהיר ומתחייב בזאת כי: מסכים/מה לקבל שרותי פינוי מהחברה בכפוף לתנאיה והוראותיה שיובאו לידיעתה מזמן לזמן. אאפשר לנציג מטעם החברה לספק לי את שירותי הפינוי לרבות מתן כניסה נאותה לנכס. בור הרקב שברשותי אטום מפני חלחול בקרקע. בור הרקב שברשותי עומד בתקנות המים (מניעת זיהום מים) (בורות ספיגה ובורות רקב) התשנ"ב ב-1992. בעת מתן שירותי הפינוי על ידכם, מכסה בור הרקב יהיה גלוי. מס' צרכן אנא הזן מספר צרכן שם הצרכן אנא הזן שם צרכן אנא חתום כאן אנא חתום שלח!